Sanità e malpractice: obblighi assicurativi gestiti con società captive

11/09/2018 10:47


di Angelo Paletta, docente di management


Molte strutture sanitarie pubbliche e private si trovano alle prese con gli obblighi assicurativi impartiti dalla "Legge Gelli", recante disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie (art. 10 Legge 8 marzo 2017, n. 24). Grazie a questo provvedimento lo strumento delle società captive assume un rilievo più significativo anche in Italia. Il Ministero della Salute ha emanato i decreti attuativi e i confini dell'obbligo assicurativo si sono fatti più marcati. Sta di fatto che il legislatore ha voluto imprimere una maggiore tutela dei pazienti tanto da aver prolungato a 10 anni la durata della copertura assicurativa sanitaria da garantire per legge (art. 11 Legge n. 24/2017). Ciò significa che gli operatori, le compagnie assicurative, le società captive di tipo assicurativo, le compagnie di riassicurazione, devono affrontare nuovi rischi nel breve, medio e lungo periodo in un mercato finalmente disciplinato. Infatti, nella XVII legislatura il Parlamento ha precisato nel settore sanitario alcune responsabilità civili e penali ed introdotto nuovi obblighi per gli esercenti le professioni sanitarie.

E' chiaro che l'impatto normativo obbligante l'esborso di premi per le polizze a copertura di rischi diversificati per almeno dieci anni incide – e inciderà – sui bilanci delle singole aziende sanitarie pubbliche e private. Per tale ragione, le captive si configurano come una soluzione economica e risolutiva seppur complessa nella sua costituzione e gestione nel corso del tempo. La "ratio legis" è stata quella di far emergere e superare le criticità che per lungo tempo hanno dato luogo alle diffuse ed improprie prassi anche denominate come "medicina difensiva", (art. 2 Legge n. 24/2017) generanti pesantissimi aggravi per le finanze pubbliche. Molteplici sono gli enti che hanno fatto studi specifici – Commissione Parlamentare d'inchiesta, Marsh, Agenas, solo per citarne alcuni – e tutti hanno all'incirca stimato il danno erariale in oltre 10 miliardi per il SSN, pari al 10,5% della spesa sanitaria nazionale e allo 0,75% del PIL. La Legge Gelli ha ribadito il diritto alla salute ed alla sicurezza delle cure e, in caso di malpractice, legittima il paziente a richiedere il risarcimento del danno subito alla struttura sanitaria o sociosanitaria, ovvero al singolo medico (art. 7 Legge n. 24/2017).

Questi, per evitare l'azione risarcitoria, sono tenuti a dimostrare la buona condotta e l'osservanza delle Linee guida e le buone prassi riconosciute a livello ministeriale presso l'Agenzia Nazione per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas). È chiaro che a fronte di novità normative foriere di maggiori tutele per i pazienti possono corrispondere maggiori costi per gli esercenti le professioni sanitarie, sia per implementare la sicurezza, sia a causa degli accresciuti premi per estendere la copertura assicurativa a tutte le tipologie di rischio previste dalla legge per un tempo minimo decennale. Non tutte le strutture sanitarie e sociosanitarie, però hanno la possibilità di assicurare i rischi che non sono stati gestiti tramite opportune tecniche organizzative o prudenti soluzioni procedurali, ovvero di pagare premi assicurativi particolarmente onerosi o accettare franchigie così alte che probabilmente cagioneranno il diretto pagamento dei risarcimenti da parte dell'esercente la professione sanitaria e non della compagnia assicurativa.

Senza contare che alcune compagnie assicurative, a causa dell'aumento esponenziale del costo dei risarcimenti, hanno preferito abbandonare il settore. Questa condizione induce, oggi più che mai, una o più aziende di uno stesso gruppo a valutare la costituzione di una società captive che svolga funzioni di assicurazione interna. Non a caso, infatti, sia all'estero, sia più recentemente in Italia, una captive company è considerata più efficiente di un fondo interno di riserva, tanto per la deducibilità dei premi e la riduzione del reddito aziendale imponibile, quanto per la possibilità di riassicurare parzialmente il rischio, senza tralasciare la possibilità di incassare l'eventuale utile proveniente della stessa società captive. L'ordinamento giuridico italiano precisa che «l'attività di gestione del rischio sanitario è coordinata da personale medico dotato delle specializzazioni in igiene, epidemiologia e sanità pubblica o equipollenti, in medicina legale ovvero da personale dipendente con adeguata formazione e comprovata esperienza almeno triennale nel settore» (art. 1, comma 540, Legge 28 dicembre 2015, n. 208).

Tuttavia, appare sempre più chiaro che il personale medico e paramedico non ha tutte le competenze per gestire al meglio i molteplici e crescenti rischi che le normative ed i regolamenti impongono di trattare agli esercenti le professioni sanitarie. Inoltre, l'evoluzione delle soluzioni di risk management sempre si sta orientando verso una molteplicità di soluzioni tecniche e di coperture assicurative, che impiegano modelli organizzativi e procedurali e, in via residuale e supplementare, adottano strumenti di tipo assicurativo tradizionale e/o captive companies, mentre in ultima istanza resta valida la tecnica di riassicurare il rischio, sia con compagnie di riassicurazione tradizionale, sia con captive riassicurative. Attualmente, Si stima che le imprese di assicuratrici captive a livello mondiale siano circa 6.000 e che molte delle 500 società iscritte nell'indice S&P al New York Stock Exchange sono proprietarie di una captive company di tipo assicurativo.

Obbligo assicurativo delle strutture sanitarie gestito con le captive assicurative
Il legislatore, nell'imporre l'obbligo di assicurazione alle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private (art. 7, commi 1 e 2, Legge n. 24/2017), ha disposto che «devono essere provviste di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera […] anche per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche e private, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento nonché di sperimentazione e di ricerca clinica» (art. 27 Legge n. 24/2017). L'ampiezza delle responsabilità è davvero molto estesa, tanto che ingloba persino le «prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale nonché attraverso la telemedicina» (art. 10, comma 1, Legge n. 24/2017). Lo stesso Parlamento ha previsto che le strutture sanitarie e sociosanitarie possano selezionare due soluzioni distinte o tra loro complementari: stipulare polizze assicurative e/o adottare altre analoghe misure per la copertura della responsabilità civile verso terzi degli esercenti le professioni sanitarie. Il Parlamento, infatti, ha obbligato ciascun esercente la professione sanitaria – operante a qualunque titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private – di stipulare a proprio carico un'adeguata polizza di assicurazione per colpa grave al fine di poter fronteggiare economicamente le legittime azioni di rivalsa (art. 9, commi 1 e 2, Legge n. 24/2017). Per completezza e trasparenza, le strutture sanitarie e sociosanitarie hanno l'obbligo di pubblicazione nel proprio sito internet chi assicura la copertura rispetto alla responsabilità civile verso i terzi e verso i prestatori d'opera. Per giunta, gli esercenti la professione sanitaria devono indicare per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa. Il legislatore con precisione ha stabilito che la garanzia assicurativa deve prevedere una operatività temporale decennale, tanto che ha imposto l'obbligo di garantire gli eventuali risarcimenti per tutti quegli eventi denunciati all'impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza (art. 11 Legge n. 24/2017). Come se ciò non bastasse, a maggior tutela dei pazienti, ha deciso che vi sia un periodo di ultrattività della copertura assicurativa per dieci anni in caso di cessazione definitiva dell'attività professionale per qualsiasi causa per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di efficacia della polizza, incluso il periodo di retroattività della copertura. L'impatto normativo dell'ultrattività delle richieste di risarcimento danni (RRD) è davvero significativo, tanto che è stata estesa agli eredi e per legge non è assoggettabile a clausole di disdetta. Le tutele per i pazienti che il provvedimento normativo ha segnato sono ben correlate alla realtà fattuale, tanto che da un importante studio statistico si evince che circa la metà (48,3%) degli eventi avversi si trasforma in RRD nell'arco di sei mesi dalla data di accadimento, mentre il 95% degli eventi viene denunciato entro 6 anni.

Utilità delle captive companies
Nella valutazione tra costi e opportunità che possono essere generati da una società captive si definisce chiaramente la grande utilità dello strumento societario innovativo per il settore sanitario italiano. Per cogliere pienamente e numeri alla mano i pro e i contro è utile distinguere dal lato dei costi quelli di costituzione, amministrativi, di relazione, di consulenza esterna. Dal lato delle principali opportunità offerte da una società captive assicurativa abbiamo la possibilità di maturare vantaggi finanziari attraverso il miglioramento dei cash-flow e la possibilità di operare come centro di profitto. A livello manageriale, invece, una captive offre un controllo centralizzato a livello di gruppo della gestione dei rischi assicurativi unitamente alla promozione di una diffusa cultura di risk management. Nello specifico, il Codice delle Assicurazioni Private garantisce alle captive assicurative di beneficiare di requisiti patrimoniali ridotti (artt. 1, 14, 47-ter, 47-quater, 58, 59, 66-sexies, Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n. 209) ed il pagamento dei premi consente alle parent company di ottenere agevolazioni fiscali attraverso la deducibilità dei costi. Non per ultimo, tramite la captive company è possibile pagare dal 30% al 50% in meno il premio assicurativo a parità di servizi richiesti dato che non sussistono costi di intermediazione, senza contare che il il profitto generato dalla captive resterebbe all'interno del gruppo aziendale. È chiaro che qualora vi fosse una maggiore sofisticazione della struttura giuridica delle captive, si potrebbero ottenere dei benefici fiscali suppletivi, come nel caso di società off-shore. Le captive assicurative che operano al servizio di gruppi di medie e grandi dimensioni stanno offrendo massimali di risarcimento più elevati e premi inferiori rispetto a quanto praticato dalle tradizionali assicurazioni operanti sul mercato. La personalizzazione delle coperture assicurative rispetto alle reali esigenze di immunizzazione dei rischi richieste dai clienti – specialmente nel settore sanitario – consentono di gestire dei rischi non assicurabili nel mercato tradizionale, di ridurre la volatilità dei premi, di ottimizzare una strategia di risk management, senza contare l'ottenimento di non indifferenti vantaggi fiscali.

Convegno al Senato della Repubblica su malpractice medica, obbligo assicurativo e captive
La tematica dei rischi sanitari e delle malpractice mediche è di tale attualità che per il 9 ottobre nella Sala Zuccari di Palazzo Giustiniani è stato organizzato un convegno intitolato "Segno e Catastrofe", dove le relazioni programmate analizzeranno i rischi per la salute connessi con i cambiamenti climatici. L'evento è promosso dal Gruppo Schult'z in partnership con la Rete di Imprese "Finanza e Rischio". Il filo conduttore del convegno è la constatazione scientifica maturata nel tempo che il cambiamento climatico sempre più possa dare luogo a molteplici conseguenze nei prossimi anni, sia dirette che indirette, sulla salute umana. Per questo motivo, verranno approfondite le caratteristiche del sistema sanitario USA ed i principi che sono alla base del diritto sanitario vigente nell'Unione Europea. La finalità del convegno è quella di sensibilizzare il decisore pubblico a considerare che le politiche legate al clima non possono prescindere in ultima istanza dall'analisi del loro impatto a livello sanitario, finanziario e assicurativo.

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